長 野県山岳総合センター − 安全登山講座・野外活動講座・学校集団登山・施設利用・調査研究・相談サポート・情報発信

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【D】冬山入門コース
講習
氏名
フリガナ
性別
生年月日 ※2017/4/1形式
年齢
住所
電話番号
携帯電話
メールアドレス ※半角
講習の受講確認 ・3回の講習(D1,D2,D3)のすべて受講が可能:
可能 不可能 (不可能な場合は受講いただけません)
緊急連絡先
氏名
続柄
電話
アレルギーの有無 ・食物アレルギー:有 (アレルギーを起こす食物:
登山経験 ・過去2年以内の主な登山経験について記入ください。
【時期、山名、形態(個人、ツアー、講習会、ガイド登山等の別も)】
(例:・2015年8月 〇ヶ岳 2泊3日/テント泊 個人)
志望動機、
受講を希望するきっかけ、
学びたいことなど
その他連絡事項 ・心配なこと、 不明なこと、希望等がありましたらお書きください

★通常3〜4日でお申込み確認メールをお送りします。
  5日以上経っても返信がない場合は、お手数おかけして申し訳ありませんが、
  山岳総合センター(TEL:0261-22-2773)までご連絡下さい。

★初回の講習詳細については、遅くとも申し込み締め切り(10月30日)後、
1週間以内に、郵送にてご連絡いたします。

★ご記入いただいた個人情報はプライバシー保護のため当講習以外の目的での使用は致しません。






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